오산시하나울복지센터(발달장애인복지관)

권익옹호상담 이용 신청서

이 름			생년월일/성별	(남/여)
장애명			거주지	ex) 오산시
연락처			보호자 연락처
증명서	□ 복지카드	□ 기초생활수급자증명서			□ 차상위증명서
기타 사항
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위와 같이 권익옹호상담을 신청합니다.
2024년 월 일
신청인 성 명 : (인)